کمیته های بیمارستان

یکی از سیاست‌های وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی برای ارائه بهتر و ارتقاء کیفی و کمی خدمات رسانی در مراکز درمانی، راه اندازی کمیته‌های بیمارستانی می‌باشد کمیته‌‌های بیمارستانی ارکان اصلی برنامه‌ریزی و هدایت مجموعه و نمونه بارز مدیریت مشارکتی در اتخاذ تصمیمات مهم و اصولی برای حل مشکلات و ارتقاء کمی و کیفی خدمات به مردم می باشد. کمیته های بیمارستانی بازوهای مشورتی و تصمیم گیری در بیمارستان هستند ساختار کمیته ها براساس الگوی اعتباربخشی در بیمارستان ایرانیان شامل کمیته های اصلی و کمیته های فرعی می باشند.

کمیته های اصلی

  1. کمیته اجرایی
  2. کمیته بهبود کیفیت (سنجش و پایش کیفیت )
  3. کمیته اقتصاد سلامت
  4. کمیته کنترل عفونت بیمارستانی
  5. کمیته بهداشت محیط
  6. کمیته تغذیه و رژیم درمانی
  7. کمیته بحران وبلایا
  8. کمیته مدیریت اطلاعات سلامت و فناوری اطلاعات
  9. کمیته دارو ،درمان و تجهیزات پزشکی
  10. کمیته مرگ ومیر ،عوارض،آسیب شناسی و نسوج
  11. کمیته حفاظت فنی و طب کار
  12. کمیته اورژانس
  13. کمیته اخلاق پزشکی

کمیته های فرعی

  1. کمیته ایمنی
  2. کمیته آموزش

شاخص کمیته های بیمارستانی

  1. درصد جلسات تشکیل شده مطابق با برنامه زمانبندی شده : تعدئاد کمیته های برگزار شده به تعداد کمیته های برنامه ریزی شده فصل
  2. درصد مصوبات اجراشده : تعداد مصوبات اجراشده به کل مصوبات ماهیانه
  3. درصد حضور اعضا : تعداد شرکت کنندگان کمیته به تعداد اعضای کمیته
  4. درصد حضورهر عضو در کمیته : تعداد حضور هر غضو در کمیته های برگزار شده به تعداد کمیته های برگزارشده فصلی
  5. متوسط زمان تاخیر در برگزاری جلسات : فاصله برگزاری جلسه تا تقویم برنامه ریزی شده به تعداد کمیته های برگزار شده فصلی

شرح وظایف کمیته اجرایی 

  1. تدوین برنامه استراتژیک ۵ ساله بیمارستان
  2. بازنگری برنامه استراتژیک بیمارستان (حداقل سالانه)
  3. تخصیص بودجه به بخش ها و واحدها به منظور دستیابی به اهداف استراتژیک سازمان
  4. انتصاب مسئول فنی بیمارستان با اختیارات مناسب به عنوان مسئول ایمنی بیمار در بیمارستان
  5. انتصاب معاون درمان بیمارستان جهت نظارات بر امور بالینی بیمارستان و فعالیت های اعتبار بخشی در بخش ها و واحد های بیمارستان (مطابق سنجه های اعتبار بخشی )
  6. توجیه اعضای جدید تیم مدیریت اجرایی ، مطابق برنامه توجیهی مستند
  7. پیگیری و نظارت بر اجرای کمیته مدیریت اجرایی و پیگیری مصوبات آن
  8. برنامه ریزی و مدیریت منابع در مسیر کارایی بیشتر ، پاسخگویی به ذینفعان ، ارتقای کیفی خدمات و بهبود ایمنی بیماران
  9. نظارت بر کمیته های بیمارستان و اجرایی شدن مصوبات کمیته ها

شرح وظایف کمیته بهبود کیفیت

  1. تدوین برنامه استراتژیک ۵ ساله بیمارستان با هدایت تیم اجرایی
  2. بازنگری برنامه  استراتژیک بیمارستان (حداقل سالانه)
  3. هماهنگی و یکپارچه سازی فعالیتهای بهبود کیفیت در کل بیمارستان
  4. تدوین فهرست الویتها و شاخص های بهبود کیفیت بیمارستان
  5. بازنگری و تحلیل داده های حاصل از پایش نتایج اجرای فرایندها و تدبیر اقدامات اصلاحی
  6. پایش وارزشیابی برنامه بهبود کیفیت بیمارستان
  7. نظارت مستمر بر تشکیل واجرای مصوبات سایر کمیته های بیمارستان
  8. تدوین مراتب اجرایی پیاده سازی استانداردهای اعتبار بخشی در سطح بیمارستان
  9. پیگیری موارد ارجاعی از واحد بهبود کیفیت بیمارستان
  10. برنامه جبرانی جهت سنجه ها و یا اقدامات استراتژیک
  11. ارائه پیشنهادات اصلاحی و راهکارهای علمی بمنظور ارتقا مستمر کیفیت
  12. بازنگری بیانیه های اصلی سازمان
  13. برنامه ریزی جهت اهداف استراتژیک سازمان
  14. آموزش و اطلاع رسانی در خصوص برنامه های کلان بیمارستان

شرح وظایف کمیته بحران و بلایا

  1. بررسی و تعیین بحران و بلایای محتمل در منطقه
  2. تدوین برنامه مستند جهت مقابله با بحران و بلایا
  3. تدوین برنامه فراخوانی اعضای تیم پاسخ اضطراری و جانشین های تعیین شده
  4. نظارت بر انجام وظایف،مسئولیت ها و اختیارات اعضای تیم پاسخ اضطراری در زمان بروز بحران
  5. فعال سازی برنامه در زمان بحران
  6. نظارت بر برگزاری مانورهای فرضی،مانور آتش نشانی و تخلیه
  7. نظارت بر آموزش کامل کارکنان به تناسب نقش ها و مسیولیت ها در برنامه مربوطه
  8. نظارت بر اجرای دقیق کلیه ضوابط و دستورالعملهای مربوط به حوادث و سوانح و فوریتها مانند زلزله آتش سوزی و حوادث
  9. غیرمترقبه در حدود مشارکت فعال و موثر و همه جانبه بیمارستان در این قبیل موارد.
  10. بررسی و تعیین بحران و بلایا محتمل را در منطقه که شامل حوادث طبیعی و غیرطبیعی است .

شرح وظایف کمیته بهداشت حرفه ای

  1. اجرای استانداردهای بهداشت حرفه ای در اعتباربخشی
  2. تدوین برنامه آموزشی کارکنان در زمینه بهداشت حرفه ای
  3. تصویب و اجرایی نمودن مداخلات مناسب جهت رفع مشکلات شناسایی شده
  4. اجرای مقررات حفاظت فنی و بهداشت کار در بیمارستان
  5. نظارت بر بهداشت پرتوها در بیمارستان
  6. تصویب و اجرایی نمودن مداخلات مناسب جهت کاهش عوامل زیان آور محیط کار
  7. تصویب و اجرایی نمودن دستورالعمل های اجرایی حفاظتی در بیمارستان
  8. تصویب و اجرایی نمودن مداخلات مناسب جهت رفع مشکلات شناسایی شده
  9. تهیه و تنظیم شناسنامه شغلی و انجام معاینات سلامت شغلی

شرح وظایف کمیته بهداشت محیط

  1. هماهنگی و پیگیری اجرای استانداردهای واحد بهداشت محیط در کل بیمارستان
  2. اجرای دستورالعمل های بهداشت محیط در اعتبار بخشی
  3. به روز رسانی و مرور منظم خط مشی ها و روش های اجرایی بهداشت محیط
  4. نظارت بر بهداشت محیط بیمارستان
  5. نظارت بر بهداشت فردی و نظافت کارکنان
  6. نظارت بر نحوه جداسازی و دفع بهداشتی و بی خطر سازی زباله ها
  7. نظارت بر واحد پسماند بیمارستان
  8. آموزش بهداشت و آموزش نحوه دفع بهداشتی زباله ها به پرستاران و پرسنل و کارکنان
  9. انجام واکسیناسیونهای ضروری برای پرسنل خدمات ( با هماهنگی سوپروایزر کنترل عفونت )
  10. نظارت بر اجرای دقیق مقررات مربوط به نگهداری،شستشو،ذخیره سازی و توزیع صحیح و بهداشتی پارچه،ملحفه،البسه،گان، و …
  11. نظارت بر تفکیک اشیاء پارچه ای عفونی از غیر عفونی
  12. نظارت بر نحوه استفاده صحیح و به مقدار مجاز از مواد مجاز ضدعفونی کننده و شوینده توسط پرسنل مربوطه و ارائه آموزشهای لازم به ایشان

شرح وظایف کمیته تغذیه

  1. بررسی و مطالعه در مورد میزان نیاز به انواع مواد غذایی اعم از غذاهای رژیمی و سایر غذاها (از نظر کمی و کیفی)در سطح بیمارستان.
  2. تهیه برنامه منسجم برای تهیه مواد اولیه غذائی یا غذاهای آماده از منابع استاندارد و با تضمین کیفیت، در چارچوب
  3. بودجه و سایر مقررات بیمارستان، نظارت بر حمل بهداشتی مواد غذائی و نگهداری این مواد به شیوه های بهداشتی در محلها و درجه حرارت مطمئن.
  4. نظارت مستمر بر نحوه تهیه، آماده سازی، طبخ، نگهداری، انتقال و توزیع و پذیرایی مواد غذائی در بیمارستان
  5. اعمال برنامه های کنترل کیفی غذا
  6. کمک به تهیه برنامه غذائی روزانه بیماران، بویژه بیماران مصرف کننده غذاهای رژیمی
  7. ارزیابی رضایت بیماران از کیفیت غذا
  8. آموزش کارکنان بخش تغذیه به منظور مراعات موازین بهداشت فردی، بهداشت محیط، مقررات غذائی و دستورالعمل
  9. بهداشت کار در آشپزخانه و سایر اماکن بیمارستان
  10. نظارت بر تعویض به موقع وسایل پخت، ظروف مستعمل و غیر بهداشتی
  11. پیشنهاد در جهت تهیه غذای سالم و مناسب برای پرسنل
  12. تغذیه بالینی
  13. انجام غربالگری بیماران بستری درصورت نیاز
  14. انجام مشاوره های تغذیه ورژیم درمانی برای بیمارانی که از طرف پزشک ارجاع داده می شوند(براساس تکمیل فرم مشاوره مندرج درپرونده)
  15. انجام آموزش به بیماران بستری یا همراهان آنها
  16. انجام آموزش به پرسنل بخش تغذیه جهت آشنایی با غذاهای رژیمی
  17. انجام آموزش تغذیه ورژیم درمانی به  کلیه پرسنل بیمارستان

شرح وظایف کمیته دارو

  1. ترویج شیوه های علمی درمان و دارو در سطح بیمارستان
  2. نظارت بر حسن اجرای روند مسائل درمانی در بیمارستان
  3. رسیدگی به کمبودها، کاستی ها و مشکلات درمان و دارو در بیمارستان و ارائه راه حلهای مناسب
  4. نظارت بر احتمال مصرف غیر منطقی داروها بویژه آنتی بیوتیکها و برخورد با این موارد
  5. نظارت بر نحوه مصرف داروهای مخدر در بیمارستان
  6. تدوین فرمولاری بیمارستانی و به روز رسانی آن
  7. تدوین لیستی از داروهای خود به خود متوقف شونده، داروهایی که پس از مدت زمان معینی دیگر نباید ادامه یابند و باید به پزشک معالج اطلاع داده شود .
  8. طراحی و اجرای مداخلات و اقدامات اصلاحی به منظور رفع مشکلات و اشتباهات دارویی گزارش شده
  9. تدوین لیست داروهای ضروری که باید در داروخانه یا هریک از بخش ها موجود باشند.
  10. تهیه فهرستی از دارو های پرخطر یا دارو های با احتمال خطر بالا
  11. تدوین فرآیندی برای تعیین ، تصویب و تهیه داروهایی که جزو فرمولاری بیمارستانی نیستند (مثلاً در مواردی که بیمارستان به داروی ویژه ای نیاز داشته باشد).
  12. پیش بینی و نظارت بر نحوه تأمین تجهیزات و ملزومات پزشکی مصرفی مرتبط با این واحد
  13. نظارت بر نحوه استفاده از وسایل، نگهداری و تعمیر تجهیزات پزشکی مرتبط با این واحد
  14. آموزش نحوه کاربرد و استفاده صحیح و ایمنی و نگهداری تجهیزات پزشکی و بیمارستانی مرتبط با این واحد

شرح وظایف کمیته اخلاق پزشکی

  1. جلسات کمیته باید هر ماه یکبار تشکیل گردیده و صورت جلسات آن تهیه و تنظیم می شود .
  2. شواهد و مستندات نشان می دهند که کمیته اخلاق پزشکی هماهنگی و پیگیری اجرای استانداردهای حقوق گیرنده خدمت را انجام می دهد.
  3. صورت جلسات کمیته باید در فایلی به نام کمیته فوق درج و به عنوان اسناد بیمارستان نگهداری شود.

تبصره ۱ – کلیه پرسنل بیمارستان باید به نحو مقتضی از تصمیمات غیر محرمانه و ارشادات کمیته اخلاق پزشکی مطلع گردند.

تبصره ۲ – تصمیمات و تذکرات مربوط به افراد خاص باید با حفظ شئون و احترامات ایشان بطور محرمانه فقط به خودشان منعکس گردد. جنبه های تشویقی قابل اعلان عمومی خواهند بود.

شرح وظایف کنترل عفونت

  1. اجرای دستورالعمل های کنترل عفونت در اعتبار بخشی
  2. به روز رسانی و مرور منظم خط مشی ها و روش های کنترل عفونت
  3. جمع آوری منظم و تحلیل داده های نظام مراقبت عفونت های کسب شده از بیمارستان و اثر بخشی برنامه
  4. نظارت بر انتقال نتایج اطلاعات عفونت های بیمارستان به مدیران و واحدها
  5. گزارش عفونت های بیمارستانی به سازمان های مرتبط
  6. گزارش بیماریهای واگیر و غیرواگیر و موارد جدید به سازمانهای مرتبط
  7. پایش و کنترل انجام صحیح ضدعفونی محیط های بیمارستانی و روش های صحیح استرلیزاسیون در بیمارستان
  8. نظارت و پیگیری نحوه مراقبت های پزشکی و پرستاریاز بیماران عفونی

 برنامه کنترل عفونت های بیمارستانی در حیطه های زیر است :

  1. آموزش و پیگیری مسائل مربوط به سلامتی پرسنل
  2. مراقبت ونظارت بر مصرف انتی بیوتیک
  3. برقراری سیستمهای ارزیابی مناسب
  4. شرکت در جلسات ودوره های آموزشی
  5. تشکیل پرونده بهداشتی پرسنل
  6. بازدید روزانه از بخشهای مختلف بیمارستانی برای کشف موارداحتمالی عفونت وپیگیری موارد گذشته
  7. تهیه وتدوین دستورالعملهای کنترل عفونت

شرح وظایف کمیته مدارک پزشکی

  1. اجرای استانداردهای مدارک پزشکی در اعتبار بخشی
  2. اجرای استانداردهای فناوری اطلاعات در اعتبار بخشی
  3. تایید فرم های بیمارستانی طراحی شده و پایش نظام بایگانی منطبق بر ضوابط در مدارک پزشکی
  4. پایش اجرای نظام پرونده نویسی صحیح و علمی در دسترس بودن گزارشات منظم ماهیانه از عملکرد بیمارستان
  5. تایید فرم های بیمارستانی طراحی شده توسط واحد ها و بخش ها (علاوه بر ۱۸ برگ اصلی پرونده)
  6. هماهنگی و پیگیری رفع نقایص اعلام شده از واحدهای مدارک پزشکی و فناوری اطلاعات در خصوص اجرای استانداردهای اعتباربخشی مربوطه در کل بیمارستان
  7. بررسی و ارزشیابی کیفیت مدارک پزشکی بیماران از لحاظ کامل و معتبر بودن
  8. -بررسی مدارک پزشکی بیمارانیکه درپرونده آنان مشکلاتی وجود دارد
  9. بررسی روند پذیرش بیمار
  10. تهیه گزارش از پرونده های ناقص (پرونده نویسی ونحوه نگارش داده های پزشکی ودرمانی بیماران ) وبازخوراند آن به صاحبان فرایند
  11. ارزشیابی سیستم کدگذاری پرونده ها
  12. بررسی ثبت ودریافت داده ها دربرنامه نرم افزار اطلاعات بخش ها
  13. اجرا برنامه های آموزشی موردنیاز جهت پزشکان وکادردرمانی
  14. اجرایی نمودن مصوبات کمیته

شرح وظایف کمیته  فنآوری اطلاعات

  1. توسعه فراگیر و همه جانبه سیستم‌های کاربردی مورد نیاز دستگاه و بررسی نیازها و تقاضاهای دریافتی از سایر واحدها و ارایه خدمات لازم در این زمینه
  2. برنامه‌ریزی به منظور تجهیز، پشتیبانی، نگهداری و استفاده بهینه از سخت‌افزار و نرم‌افزار مورد نیاز
  3. سازماندهی، پشتیبانی و به روزرسانی سیستم‌های اتوماسیون اداری و سایر سیستم‌های عمومی و اختصاصی و یکپارچه‌سازی
  4. طراحی، ایجاد و نگهداری جایگاه اینترنتی و اینترانتی دستگاه و رفع نواقص وکاستی‌های سیستم‌ها
  5. برنامه‌ریزی، مطالعه و اقدامات لازم در جهت استقرار سیستم‌های بدون کاغذ .
  6. حفاظت از دسترسی غیرمجاز به سرویس‌های شبکه
  7. کنترل اطلاعات ورودی و استخراج اطلاعات و آمارهای مورد نیاز از رایانه ها و انجام محاسبات لازم آماری.
  8. بررسی و تلخیص آمار و اطلاعات بدست آمده بمنظور تهیه و تنظیم گزارشات تحلیلی و تطبیقی و ارائه آن به مراجع ذیربط
  9. کنترل و نظارت بر حسن اجرای فرآیندها و روش‌های ابلاغی و بررسی میزان اثربخشی آن‌ها

  شرح وظایف مرگ و میر

  1. بررسی منظم همه موارد مرگ و میر ، بویژه موارد مرگ و میر غیر منتظره
  2. بررسی علل مرگ و میر در بیمارستان
  3. برگزاری کمیته مرگ و میر حداکثر ۲۴ ساعت بعد از وقوع مرگ های غیر منتظره
  4. تدوین برنامه بهبود کیفیت بر اساس تحلیل ریشه ای خطاهای پزشکی با تشخیص کمیته مرتبط
  5. خطاهایی که توسط پرستار شیفت/خدمات و….صورت گرفته است در این کمیته مطرح و به کمیته های مرتبط ارجاع داده می شود
  6. پرونده هایی که علت مرگ نامشخص ، مرگ مشکوک، مرگ ناشی از عفونت و … می باشد
  7. برگزاری کنفرانس های مرتبط  در رابطه با مرگ و میر
  8. تدوین RCA با همکاری کارشناس هماهنگ کننده ایمنی و مسئول بهبود کیفیت درمورد خطاهای با آسیب جدی